【初稿】 永久性新生儿糖尿病

Permanent Neonatal Diabetes Mellitus

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翻译者:孔晓牧

Initial Posting: 2017-09-01 11:51:55; Last Update: 2017-12-05 07:56:17.

小结

临床特点.

永久性新生儿糖尿病 (PNDM) 以在出生后6个月内发生高血糖为特点(平均发病年龄:7周;范围:出生至26周)。这种糖尿病可伴有部分或完全的胰岛素缺乏。诊断时的临床表现可包括宫内 生长延迟、高血糖、糖尿、渗透性多尿、严重脱水、生长发育停滞。胰岛素治疗可纠正高血糖并可迅速促进生长。PNDM的病程因基因型不同而各不相同。

诊断/检测.

小于6个月婴儿的持续性高血糖(血浆葡萄糖浓度 >150-200 mg/dL)可诊断PNDM。推荐进行分子检测:确定致病性变异位于ABCC8KCNJ11可指导治疗。

管理.

对症治疗:诊断后应立即开始补水与静脉输注胰岛素的治疗。当婴儿状态稳定并能够耐受经口喂养时开始皮下胰岛素注射。携带ABCC8 或KCNJ11致病性突变的儿童可以采用口服磺脲类药物治疗;所有其他类型的患者需要长时程的胰岛素治疗。高能量摄入以适当增加体重是必要的。那些具有胰腺外分泌功能受损的患者还需要胰腺酶的替代治疗。

预防二级并发症:通过强化治疗与频繁的血糖浓度监测以避免急性并发症,例如糖尿病酮症酸中毒与低血糖,并减少糖尿病慢性并发症。

监测:需要一生进行至少每天4次的血糖浓度监测;定期进行生长发育评估。在10岁后,应每年进行糖尿病的慢性并发症筛查,包括尿中微量白蛋白的分析和视网膜病变的眼科检查。

要避免使用的药剂/情况:通常情况下,应避免速效胰岛素制剂(lispro与aspart)和短效胰岛素制剂(regular)(除非作为持续性的静脉或皮下输注),因为它们可能导致幼儿的严重低血糖。

遗传咨询.

KCNJ11突变导致的PNDM以常染色体显性模式遗传,ABCC8INS突变导致的PNDM以常染色体显性或隐形的模式遗传,GCKPDX1突变导致的PNDM以常染色体隐性模式遗传。

常染色体显性的PNDM患者的父母之一可能是患者,或者PNDM患者可能是发生了 新发致病性变异。常染色体显性遗传的PNDM的每个孩子都有50%的机会遗传到致病性变异。

常染色体隐性遗传的PNDM患儿的父母为杂合子,并且携带一个致病性变异。GCKPDX1致病性变异的杂合子表现为轻型的糖尿病分别被称为 GCK-家族性单基因糖尿病(之前也成为MODY2)与PDX1-家族性单基因糖尿病(之前也称为MODY4)。 理论上,每个患病个体的同胞都有25%的机会患病,50%的机会是一个没有症状的携带者(或患有家族性的单基因糖尿病),以及25%的机会既不是患者也不是携带者。

若已知家系中的致病性变异,便可能对风险增高的妊娠进行产前诊断。

 

诊断

提示性发现

具有以下实验室和X线特点的个体应该怀疑是否为永久性新生儿糖尿病(PNDM):

实验室特点

  • 小于6个月的婴儿的持续性高血糖(血浆葡萄糖水平>150-200 mg/dL)
  • 典型的糖尿病症状(如,糖尿、酮尿、高酮血症)
  • 相对于高血糖水平而言低水平的或检测不到的血浆胰岛素和C-肽
  • 胰腺不发育或发育不全的婴儿表现出的粪便弹性蛋白酶水平低、高脂肪

注:检测糖化血红蛋白A1c水平对小于6个月的婴儿的糖尿病诊断是不适用的,因为相对血红蛋白A,胎儿血红蛋白的比例更高。

X线特点

  • 通过超声、CT或MRI检查可识别胰腺发育不全
    注:新生儿的胰腺影像可能很难看到;胰腺功能不全的生化检测结果(如,低粪便弹性蛋白酶、高粪便脂肪)可能对于诊断这些婴儿有所帮助。

确诊

如果在婴儿出生6个月内诊断的糖尿病不能随时间缓解,则可确诊PNDM。推荐进行分子检测:确定是否为如 表1所列出的可以指导治疗的(见管理)。

分子遗传学诊断包括一系列的单检测、应用组套以及更全面的组检测

一系列单检测

注:   在结果为阴性时,应考虑对GCK、INS、PDX1和PTF1A(以及综合征型PNDM相关的)进行,因为这些的纯合型与永久性新生儿糖尿病相关。

组套包含了ABCC8、GCK、INS、KCNJ11、PDX1与其他相关(见鉴别诊断) 也可被考虑。注:(1)多组套包含的及检测的因实验室和检测时间而不同。(2)一些多组套中可能包含与GeneReview中讨论的情 况不相关的;因此,临床医生需要确定哪些多组套为找到致病提供了最好的机会,同时花费最为合适且间接发现少。(3)组套使用的方法包括序列分 析、和/或其他基于序列的检测。

更全面的组检测(如 可获得)包括(WES)与(WGS)可供考虑,当系列单检测(和/或使用了包含ABCC8、GCK、INS、KCNJ11 和PDX1的多组套)不能够确认一个表现为PNDM特点的患者的诊断时。这种检测可能提供或提示之前没有考虑过的诊断(如,一个或多个不同的突变 导致类似的临床表现)。有关组检测结果的解读问题,点击此处

表1.

永久性新生儿糖尿病的

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1占永久性新生儿糖尿病的比例通过以下方法检测到的 2 的比例
3 4
ABCC819% 5100%无报道 7
GCK4% 8100%无报道 7
INS20% 9>99%1个10
KCNJ1130% 11100%无报道 7
PDX1<1% 12100%无报道 7
未知 13 NA
1.

表A. 座位与蛋白的与数据库。

2.

分子遗传学以获取该变异信息。

3.

测序分析检测到的良性、疑似良性、、疑似致病、或可能包含小的内的/以及剪切变异;典型情况下,检测不到或全/。了解测序分析结果的解释中需要关注的问题,点击此处

4.

能检测内的。使用的方法可包括:、长片段PCR、多重连接探针扩增技术(MLPA)以及靶向的微阵列技术以检测单个

5.

由ABCC8 的激活型导致[Babenko 等 2006]。

6.

目前尚没有靶的发现率。

7.

ABCC8、GCK、KCNJ11或PDX1没有被报道可导致永久性新生儿糖尿病。注意KCNJ11和ABCC8的缺陷是激活型,因而一定是突变。/分析可能并不能够发现KCNJ11和ABCC8的缺陷。

8.

Njølstad 等 [2001], Njølstad 等 [2003]. 注:父母患有轻微的糖尿病或糖耐量异常(GCK-糖尿病,之前也称为MODY2)。

9.
10.

INS 上的一个646-bp的在新生儿糖尿病人群中被报道[Raile 等 2011, Garin 等 2010, Støy 等 2010];见表5


1
1.

由KCNJ11的激活型导致 [Ellard 等 2007]

12.

导致 [Stoffers 等 1997a]。注:父母患有轻微的、成年发病的糖尿病(PDX1-糖尿病,之前也称为MODY4)。

13.

有近30%的PNDM的遗传学病因尚不清楚[Rubio-Cabezas 等 2014]。

 

临床特点

临床描述

永久性新生儿糖尿病 (PNDM)以在出生后6个月内发生高血糖为特征,平均诊断年龄为7周(范围:出生至26周)[Gloyn 等 2004b]。

这种糖尿病伴有部分的或完全的胰岛素缺乏。

诊断时的临床表现可包括宫内 生长延迟(IUGR;反映了宫内的胰岛素缺乏)、高血糖、糖尿、渗透性多尿、严重脱水、生长发育停滞。

胰岛素治疗可纠正高血糖并可迅速促进生长。

-相关性

PNDM的病程因不同而有高度的变异性。

ABCC8和KCNJ11.多数患有因ABCC8和KCNJ11导致的PNDM患者在3个月龄内即会被诊断,但有一小部分是在儿童期或成年早期被发现的。大多数患病的婴儿由于胎儿胰岛素产生较少导致出生体重较低。典型的表现是有症状的高血糖,以及在很多患者中发生的酮症酸中毒。

尽管多数因KCNJ11携带导致的患者都仅患有糖尿病,20%仍会伴有神经系统的特点,即DEND综合征(发育迟缓、癫痫和新生儿糖尿病)[Hattersley et al 2006]。一种较轻微的类型,称为中间型DEND综合征,表现为较轻的发育延迟并不伴有癫痫。对于携带KCNJ11的患者,使用磺脲类药物可纠正高血糖[Pearson 等 2006]以及可能逆转部分神经系统的症状[Hattersley & Ashcroft 2005, Slingerland 等 2006]。通过使用这些药物进行早期治疗可能预防神经系统的症状[Greeley 等 2010] (见管理)。

GCK. 因GCK携带所导致的PNDM具有IUGR的特点, 从出生后第一天开始即需要胰岛素治疗,并且父母双方都有高血糖。

INS. 因INS杂合性携带或者INS导致的PNDM表现为糖尿病酮症酸中毒或显著的高血糖。多数新生儿胎龄较小[Støy 等 2007, Polak 等 2008]。诊断年龄的中位数为9周,但部分孩子在6个月后发病[Edghill 等 2008]。

PDX1. 因PDX1双导致的胰腺发育不良可导致比ABCC8、GCK或KCNJ11相关的新生儿糖尿病更为严重的胰岛素缺乏,因而会具有较低的出生体重与诊断年龄。这些患者也具有胰腺外分泌功能不全。

ABCC8. 对于因ABCC8导致的新生儿糖尿病,并不很明显[Edghill et al 2010]。与显性的ABCC8相关的新生儿糖尿病可能有一位亲代是携带同一ABCC8变异并患有2型糖尿病的,提示携带ABCC8的患者其的严重性与发生糖尿病的年龄是各异的[Babenko et al 2006]。

INS. 的相关性开始出现于由 INS导致的NDM中。INS纯合或的糖尿病可能是永久性的或是暂时性的。变异c.-366_343del, c.3G>A, c.3G>T, c.184C>T, c.-370-?186+?del (一个646-bp的) 以及 c.*59A>G 表现为PNDM,而变异c.-218A>Cc.-331C>Ac.-331C>G h在PNDM、TNDM、1b型糖尿病中都有报道[Støy 等 2010]。

KCNJ11. KCNJ11相关的PNDM类型存在明确的

-研究将KCNJ11的与KATP通道对于ATP的降低程度相关联起来。

部分KCNJ11与暂时性新生儿糖尿病(TNDM)相关;另一些与PNDM相关;两个变异,p.Val252Alap.Arg201His,与二者均有相关性[Colombo 等 2005, Girard 等 2006]。此外,功能性研究显示TNDM和PNDM相关的的KATP通道电流量级存在部分重合[Girard 等 2006]。

KCNJ11的位置看似可以预测疾病的严重性(单纯性的糖尿病、中间型的DEND综合征、DEND综合征),然而,也存在部分例外。定位于推定的ATP结合区域(Arg50, Ile192, Leu164, Arg201, Phe333)或定位于Kir6.2亚基的交界面 (Phe35, Cys42, and Gu332)或在Kir6.2与SUR1 (Gly53) 之间的与单纯性的糖尿病相关。见分子遗传学KCNJ11正常中关于Kir6.2和ABCC8, Sur1的正常的讨论

PNDM的严重程度与相关表现为单纯性的糖尿病 、中间型的DEND综合征、DEND综合征[Proks 等 2004]。导致额外的神经系统特征的KCNJ11变异 (Gln52, Gly53, Val59, Cys166, and Ile296)定位于与ATP结合部位有一定距离的氨基酸残基的密码子 [Hattersley & Ashcroft 2005]。

因KCNJ11与ABCC8导致的PNDM被发现降低[Flanagan 等 2007]。

系统命名法

一些患有“新生儿”糖尿病的患者可能直到3-6个月时才被诊断,因此曾有建议使用“婴儿糖尿病”或“先天性糖尿病”的名称取代“新生儿糖尿病”的说法[Massa 等 2005, Greeley 等 2011]。

患病率

永久性新生儿糖尿病估计的发病率为1:215,000到1:260,000活产儿[Stanik 等 2007, Slingerland 等 2009, Wiedemann 等 2010]。

 

遗传相关的(等位基因的)疾病

ABCC8GCKKCNJ11.ABCC8GCKKCNJ11已知与高胰岛素血症(FHI)有关。FHI以低血糖为特点,表现从严重的、难以控制的新生儿糖尿病直至儿童期起病的症状轻微且难以诊断的低血糖都有。新生儿起病的疾病在出生后的数小时至1-2天表现出症状;儿童起病的疾病在出生后数月或数年表现出症状。无论是ABCC8或是KCNJ11(FHI-KATP)引起的FHI通常都以常隐性方式遗传。因GCK导致的FHI以常显性方式遗传。GCK相关的FHI婴儿患者倾向于在出生时具有较大的胎龄,并也可能在婴儿早期发病(范围:2天-30年)。

ABCC8KCNJ11

ABCC8. 一个显性遗传的ABCC8与新生儿期的高胰岛素性低血糖相关,并有可能在未来导致糖尿病[Huopio 等 2003]。

GCK. GCK的显性激活型的GCK糖尿病相关,一种发病较晚的轻型的糖尿病。

INS. INS在婴儿起病的糖尿病、1b型(抗体阴性的)糖尿病、糖尿病和早发2型糖尿病中均有报道 [Støy 等 2010]。

KCNJ11. 一类携带KCNJ11的个体会表现为暂时性的而非永久性新生儿糖尿病(见鉴别诊断)。

PDX1.PDX1的显性激活型PDX1糖尿病,一种轻型的糖尿病,相关。

鉴别诊断

永久性新生儿糖尿病(PNDM)vs暂时性新生儿糖尿病 (TNDM). 当在新生儿期被诊断为糖尿病,很难确定其到底是暂时性的或是永久性的。

6q24-相关的TNDM i定义为因6q24部位的 (PLAGL1与HYMAI)过表达而导致的糖尿病。主要的特征是:严重的宫内发育迟缓、在新生儿期婴儿发生的高血糖并在18个月龄时缓解、脱水与不发生酮症酸中毒。常表现出巨舌和脐疝。ZFP57 的儿童还可表现出其他症状包括脑结构异常、发育延迟和先天性心脏病。糖尿病通常在出生后第一周发生,平均持续3个月,但也可持续超过1年。 尽管通常最初就需要胰岛素治疗,胰岛素的需用量会随着时间逐渐减少。儿童期可能会发生间歇性的高血糖发作,尤其是在有并发疾病时。青少年期复发时更像是2 型糖尿病。女性妊娠期间的复发与妊娠糖尿病相关。

暂时性新生儿糖尿病的两种最常见的病因分别是6q24-相关的TNDM和ABCC8或KCNJ11。在50个患有新生儿糖尿病的儿童中,Metz 等 [2002]未能找到能够将6q24-相关TNDM从其他患者中明确区分出来的临床指标。然而,临床表现可能会稍微有所差别:患有6q24-相关TNDM的新生儿有更为严重的宫内生长迟缓、发病更早、缓解更早,并且复发比 KATP相关的TNMD更晚。6q24-相关的TNDM的其他特点的出现可能指导检测,如巨舌(发生与1/3的患者中)和脐疝[Rubio-Cabezas 等 2014]。

  • 对于在出生后两周内发病的婴儿,有必要首先进行6q24-相关异常的检测,之后再进一步检测KCNJ11和ABCC8
  • 对于出生第三周开始发病的婴儿,首先检测KCNJ11和ABCC8的更为恰当,之后再进一步检测6q24-相关异常。
  • 对于6-12月龄后发病、抗体阴性或符合的家族史的婴儿,应首先考虑评估INS

对于伴有胰腺外特征或亲代的胎儿,其他的检测可能较为适合。

综合征导致的永久性新生儿糖尿病

  • GATA4-相关的PNDM.GATA4激活型伴有因胰腺不发育或胰腺发育不良导致的PNDM与先天性心脏缺陷[D’Amato 等 2010, Shaw-Smith 等 2014]。GATA4是一个锌指,毗邻GATA6。携带个体的糖尿病变异性很大,从TNDM、PNDM到之后发生糖尿病均有。外分泌功能不全的严重性也具有变异性。 胰腺外症状包括心脏畸形和神经发育延迟。 为常显性,但多数报道个体的为新发。
  • GATA6-相关的PNDM (OMIM). GATA6是胰腺不发育的最常见原因[Lango Allen 等 2011]。 胰腺外表现常见,包括心脏结构受损、胆道和肠道异常、内分泌异常。GATA6的糖尿病异质性范围很大,从具有外分泌功能障碍的 PNDM到暂时性发作的高血糖都有。在发表最大规模的GATA6-PNDM病例系列中,糖尿病诊断年龄的中位数为2天,出生体重的中位数为1588克。 GATA6在年龄大一些时也被诊断为糖尿病[Lango Allen 等 2011, De Franco 等 2013]。为常显性,但多数已报道的个体的为新发。
  •  
  • PTF1A-相关的PNDM (OMIM). PTF1A的纯合子导致胰腺不发育进而引起PNDM,伴有小脑不发育和严重的神经系统障碍[Sellick 等 2004]。PTF1A编码了一个基本的螺旋-环-螺旋结构的48kD的蛋白。这个蛋白在决定细胞向胰芽的定位以及继续向形成胰腺器官发展或着回复向十二指肠发展中发挥作用[Kawaguchi 等 2002]。 PTF1A相关PNDM的婴儿表现为严重的IUGR以及在严重高血糖情况下仍非常低的循环胰岛素与C肽水平 。神经系统特点包括手足的屈曲挛缩且脑成像显示缺乏小脑[Sellick 等 2004]。一个最近的报告描述了一个 不伴有神经系统症状的 PTF1A相关PNDM患者[Houghton 等 2016]。同时可能伴有胰腺外分泌功能障碍。为常隐性。
  • 免疫失调、多内分泌腺病以及肠病,(IPEX)综合征以 出生后第一年即发生压倒性的全身性自身免疫为特点,导致常能观察到的三联征——水泻、湿疹性皮炎和内分泌病,最常见的是胰岛素依赖的糖尿病。大部分患病的 男性还有其他的自身免疫表现包括Coombs试验阳性的贫血、自身免疫性血小板减少症、 自身免疫性嗜中性白细胞减少症和小管病。通常,免疫球蛋白E(IgE)的血清浓度上升。大多数患病男性在出生后第一年即因代谢紊乱或是脓毒病死亡。 FOXP3是目前已知的唯一突变可导致IPEX综合征的
  • Wolcott-Rallison综合征 (OMIM) 以婴儿期起病的糖尿病与胰腺外分泌功能障碍 (25%)以及胰腺外表现包括骨骺发育不良 (90%)、发育迟缓 (80%)、急性肝衰竭 (75%)、骨质减少 (50%)和甲状腺功能低减(25%)为特点。此外,年长一些的Wolcott-Rallison综合征患者可能发生慢性肾功能不全[Senée 等 2004]。预后很差。EIF2AK3,编码真核细胞翻译起始因子2-alpha激酶3,是唯一已知的可导致Wolcott-Rallison综合征的Durocher 等 [2006] 发现携带相同的个体其症状的严重性和发病年龄也可能不同,并得到结论称在Wolcott-Rallison综合征中没有临床表现与EIF2AK3的简单的对应关系。这种综合征是中发生PNDM的最常见原因[Rubio-Cabezas 等 2009]。为常隐性。
  • 伴有先天性甲减的新生儿糖尿病综合征 (OMIM) 与GLIS3的突变相关。GLIS3编码锌指蛋白GLIS3 (也称为 GLI 样蛋白3),是一个从早期发育阶段即表达于胰腺的。GLIS3在neurogenin-3与胰岛素的转录调节中发挥作用[Kim 等 2012, ZeRuth 2013]。除新生儿糖尿病和先天性甲减外,这个综合征还可表现出先天性青光眼、肝纤维化、多囊肾和面部畸形的特征[Senée 等 2006]。为常隐性,且部分的是最常见的[Dimitri 等 2011]。
  • 新生儿糖尿病伴有胰腺发育不良、肠闭锁与胆囊发育不全的综合征 (OMIM) 与RFX6相关。RFX6是5种胰岛细胞类型中4种细胞的分化以及产生胰岛素所需的。RFX6在促内分泌因子neurogenin-3的下游发挥功能。胰腺的外分泌功能是正常的[Smith 等 2010]。 为常隐性。
  • 新生儿糖尿病伴有小脑发育不全、感音神经性聋和视觉受损的综合征 与NEUROD1相关(OMIM),编码神经分化因子1,一种在内分泌胰腺的发育过程中发挥重要作用的。胰腺外分泌功能是正常的[Rubio-Cabezas 等 2010]。为常隐性。
  • 新生儿糖尿病伴有先天性吸收不良性腹泻的综合征 (OMIM) 与NEUROG3相关,编码neurogenin-3,一种基本的螺旋-环-螺旋结构的,对于肠内分泌系统,包括小肠的潘氏细胞、杯状细胞和小肠上皮细胞以及胰腺的内分泌细胞的发育至关重要[Pinney 等 2011]。糖尿病可能在儿童期晚些时候发病 [Wang 等 2006]。胰腺外分泌功能可能受到影响。为常隐性。
  • 新生儿糖尿病伴有肾脏畸形的综合征 (OMIM) 与HNF1B相关。HNF1 beta是一个关键的转录网络调节者,它掌控者胚胎胰腺的特化、生长和分化。携带HNF1B单个的杂合个体的糖尿病更常见在晚些出现(肾囊肿和糖尿病综合征——RCAD或MODY5)。HNF1B携带导致的新生儿表现以严重的胰岛素缺乏征象为特点(低出生体重、糖尿病酮症酸中毒)和胰腺外分泌功能因胰腺发育不良受损 。其他的临床表现包括生殖道畸形、高尿酸和痛风,以及肝功能异常。为常隐性但有不完全外显[Yorifuji 等 2004, Edghill 等 2006, Haldorsen 等 2008, Tjora 等 2013]。
  • 新生儿糖尿病伴有脑畸形、小头畸形和小眼畸形的综合征与PAX6 相关(OMIM)。 PAX6是参与了眼与脑发育的,也参与了垂体的发育与beta细胞的分化、功能。个体中,糖尿病发生时间较晚,然而携带双致病性变 异的个体中,糖尿病发生与新生儿阶段。中枢神经系统(CNS) 的包括小头畸形和垂体功能减退。眼部的包括无虹膜、角膜病、视神经受损、白内障、小眼畸形与无眼[Yasuda 等 2002, Solomon 等 2009]。
  • Wolfram综合征 – 糖尿病伴有视神经萎缩、尿崩症和/或耳聋. 相关,WFS1,编码一个内质网(ER)膜镶嵌的蛋白质,能够参与ER应激的调节。Wolfram综合征患者最早且最为一致的特征就是糖尿病,糖尿病通常在儿童期被诊断,但也可能出现在出生后的第一年。为常隐性[Rigoli 等 2011, Rohayem 等 2011]。见WFS1-相关疾病
  • 新生儿糖尿病伴有耳聋与硫胺反应性巨幼细胞性贫血的综合征 由SLC19A2导致。SLC19A2编码一个硫胺转运子。这个综合征也称为Rogers综合征,还会伴有神经缺陷、视觉障碍和心脏畸形。糖尿病出现于出生6个月内或之后。为常隐性[Shaw-Smith 等 2012]。 见硫胺反应性巨幼细胞性贫血综合征
  • 新生儿糖尿病伴有发育延迟、骶骨发育不全与无肛症的综合征 由MNX1导致。其他症状包括宫内发育迟缓、肺发育不良。为常隐性[Flanagan 等 2014]。
  • 新生儿糖尿病伴有发育延迟、张力减退、身材矮小和耳聋的综合征 由NKX2-2导致。其他症状包括宫内发育迟缓、皮质盲和目视跟踪受损。为常隐性[Flanagan 等 2014]。
  • 新生儿糖尿病伴有小头畸形、无脑回和癫痫性脑病的综合征 由IER3IP1导致。IERI31P1编码一个高度保守的蛋白,在beta细胞与脑皮质显著表达,但功能未知。为常隐性[Shalev 等 2014]。

综合征型永久性新生儿糖尿病的检测策略. 患有PNDM的同时具有

 

管理

首次诊断后的评估

对已诊断的因ABCC8 或 KCNJ11导致的新生儿糖尿病的个体中应明确疾病的程度和需求,应当进行全面的神经系统评估。

对携带怀疑或者已确定的PDX1的个体应明确疾病的程度,应当进行胰腺的影像学检查与胰腺外分泌功能的评估(粪便的弹性蛋白酶、血清中脂溶性维生素的浓度)。

应该在PNDM评估的早期与临床遗传学家和/或师进行探讨。

对症治疗

初始治疗. 水化和静脉输注胰岛素在诊断后应当立即开始,尤其是当婴儿伴有酮症酸中毒时。

长期医疗管理. 当婴儿情况已经稳定并可以耐受经口喂养时,应当确立一个适当的皮下胰岛素注射策略。几乎没有关于幼年婴儿最适用的胰岛素制剂的数据。

  • 中效胰岛素制剂 (中效低精蛋白胰岛素 [NPH])在婴儿有作用时程更短的倾向,有可能是因为更小的剂量或更大的皮下血流量。
  • 没有显著的作用高峰的长效胰岛素制剂 如Lantus® (甘精胰岛素)或Levemir® (地特胰岛素)对于小婴儿的作用可能更好。
  • 对于胰岛素需求量非常小的个体,在谨慎使用的前提下稀释胰岛素(5 or 10 U/mL)可能更为恰当。
  • 部分中心推荐为幼小的婴儿使用持续性的皮下胰岛素输注[Polak & Cave 2007]作为一个更安全、更符合生理特点且更准确的胰岛素给药方式。
  • 小心:
    • 总体而言,速效的胰岛素制剂(lispro与aspart) 和短效的胰岛素制剂(regular)应避免使用(除非作为持续性静脉或皮下输注),因为它们可能会导致严重低血糖事件。
    • 当使用稀释的胰岛素制剂时,应当非常小心以避免剂量的错误。

明确一个KCNJ11或ABCC8对于临床治疗是很重要的,因为多数携带这些的个体是可以被口服磺脲类药物治疗的。携带KCNJ11或ABCC8的儿童可以被转为使用口服磺脲类药物治疗;通常需要较高剂量(格列本脲 0.4-1.0 mg/kg/天)。方法转换可在www.diabetesgenes.org获取。使用磺脲类治疗可以改善血糖控制[Hattersley & Ashcroft 2005, Pearson 等 2006, Thurber 等 2015, Babiker 等 2016]。

其他所有的PNDM都需要长时程的胰岛素治疗,尽管携带GCK的患者被报道能够从口服磺脲类药物从轻微获益[Turkkahraman 等 2008, Hussain 2010]。

应保持高能量饮食以增加体重。

对于具有胰腺外分泌功能不全的患者需要使用胰腺酶替代治疗。

二级并发症的预防

强化治疗与频繁的血糖浓度监测对于避免例如糖尿病酮症酸中毒与低血糖的畸形并发症至关重要。

糖尿病相关的慢性并发症可通过将血糖保持在恰当范围而被显著减少。美国糖尿病学会推荐对于所有小儿年龄组使用以下血糖控制目标[美国糖尿病学会 2016a]:

  • 小于6岁儿童的血糖控制目标:
    • 餐前 90-130 mg/dL
    • 睡前/夜间 90-150 mg/dL
  • 糖化血红蛋白A1c水平 < 7.5%

监测

应一生进行血糖浓度监测(≥4x/天)以达到治疗目标。

患有PNDM的儿童,尤其是那些携带KCNJ11或ABCC8的患者,应当进行定期的生长发育评估。

10岁后应当每年进行糖尿病相关的慢性并发症筛查,且应当包括以下项目:

  • 尿微量白蛋白分析
  • 眼科检查以筛查视网膜病变

需要避免的药剂/情况

总体来说,速效的胰岛素制剂(lispro与aspart) 和短效的胰岛素制剂(regular)应避免使用(除非作为持续性静脉或皮下输注),因为它们可能会导致幼儿的严重低血糖事件。

评估亲属的患病风险

关于以为目的的对有风险亲属进行检测的问题参见

孕期管理

患有PNDM的怀孕妇女的管理需要遵照妊娠期间其他类型糖尿病的治疗指南 [美国糖尿病学会 2016b]。孕期的血糖控制不仅对于预防母亲的并发症很重要,对于预防胎儿的过度生长(由于母体的葡萄糖穿过胎盘导致胎儿高胰岛素血症所致)与相关并发症也很重要。建议应当推荐至母婴医学专家处。此外,应在妊娠期间提供高分辨率超声和胎儿超声心动图以筛查胎儿的先天畸形。

直到最近,胰岛素成为孕期的支柱性的糖尿病疗法;然而,现有数据支持孕期使用优降糖治疗糖尿病的安全性和有效性[Moretti 等 2008]。因此,在妊娠前使用优降糖治疗的PNDM妇女中,若能够达到合适的血糖控制,延续这种治疗方法是合理的。

在研治疗方法

可通过检索ClinicalTrials.gov网站以获取多种疾病与情况下的临床试验信息。注:有可能没有这种疾病的临床实验。

 

遗传咨询

是为个体和家庭提供遗传病本质、遗传性与影响信息的过程以帮助他们做出医学与个人的决定。以下章节内容包含遗传风险评估和通过家族史与遗传检测明确 家庭成员遗传状态。这一章节不能涵盖个体可能面临的所有个人、文化或伦理学问题,也不能替代向遗传专家进行咨询的过程。—ED.

永久性新生儿糖尿病(PNDM)的而各异:

家庭成员的风险—

表2.

的PNDM – 不同父母的患病风险

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的父母中有一人患病的比例有一个新发的比例
ABCC8~10% 1大多数病例报告 2
INS27%73%
KCNJ11~10%90%
1.

一个亲代可能患有2型糖尿病,尽管其携带与他们患有新生儿糖尿病的孩子一样的ABCC8[Babenko 等 2006]。


2.

的父母 (见表2)

的同胞.同胞的风险取决于父母的遗传学状态。

  • 如果的父母之一患病,那么同胞的风险是50%。
  • 当父母临床上未患病,则的同胞患病的风险看似较低。
  • 如果在身上发现了ABCC8、INS或KCNJ11不能够在父母双方的白细胞DNA中检出,那么考虑到存在亲代生殖细胞的可能性,同胞的风险仅比一般人群略有升高(仍然<1%)。

的后代. 以常显性模式遗传的PNDM个体的每个孩子都有50%的机会遗传到ABCC8、INS或KCNJ11

其他家庭成员. 其他家庭成员的风险取决于父母的状态:如果父母之一是患者,那么他/她的家庭可能有此风险。

家庭成员的风险 —

的父母

的同胞

的后代. 一个的新生儿糖尿病的后代一定是一个

其他家庭成员. 每个父母的同胞都有50%的机会是一个PNDM相关

)的发现

要对有风险的亲属进行需要首先确定中PNDM相关的

相关的问题

对于发生显见的新发家庭的考虑.病的的父母双方都没有携带或疾病的临床征象时,很有可能是发生了新发。然而,可能的非医学解释,包括其法律意义上的父母并非生物学父母(如,通过辅助生殖)或未公开的领养,也可能从中被发现。

家庭规划

  • 确定遗传风险、明确状态与讨论产前检测可行性的最佳时间是怀孕前。
  • 患病的、携带的或具有携带风险的青年人提供 (包括讨论后代可能的风险与生育选择)是适当的。

DNA储存  是将DNA(通常提取自血液白细胞)储存起来以作为未来之用。这是因为未来检测方法学以及我们对于变异以及疾病的理解很可能会有所发展,储存的患病的个体的DNA应被重新考虑。

产前检测和植入前遗传学诊断

一旦在患病的家庭成员中确定了PNDM相关的,即有可能进行PNDM高风险妊娠的产前检测和植入前诊断。

医疗专家和家庭成员对于产前检测的使用可能存在不同的观点,尤其是当检测被考虑用于终止妊娠而非早期诊断的目的时。尽管多数中心认为产前检测的决定是父母的选择,针对这些问题进行讨论仍是适当的。

 

资源

GeneReviews的工作人员为患者与其家庭选择了以下疾病-特异的和/或umbrella support组织和/或注册处。GeneReviews不对其他组织提供的信息负责。选择标准的相关信息请点击此处

  • 糖尿病
    Diabetesgenes.org旨为患者与科研和临床的专业人员提供信息糖尿病的信息。
    英国
  • 国际儿童与青少年糖尿病学会 (ISPAD)
    德国
    电话: +49 (0)30 24603-210
    Fax: +49 (0)30 24603-200
    Email: secretariat@ispad.org
  • 美国糖尿病学会 (ADA)
    电话: 1-800-DIABETES (800-342-2383)
    Email: AskADA@diabetes.org
  • 糖尿病 UK
    英国
    电话: 0345 123 2399
    Fax: 020 7424 1001
    Email: info@diabetes.org.uk
  • 新生儿糖尿病注册
    芝加哥大学,Kovler糖尿病中心
    5841 South Maryland Avenue
    MC1027
    Chicago IL 60637
    电话: 773-795-4454
    Email: neonataldiabetes@uchicago.edu
 

分子遗传学

分子遗传学与OMIM表中的信息可能与GeneReview中信息有所不同:表中可能包含更多新近的信息。—ED.

表A.

永久性新生儿糖尿病:和数据库

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数据从以下标准参考中编辑而来;来自HGNC座位、座位名称、具体区域、互补群来自OMIM;蛋白质来自UniProt。数据库(座位特异性、HGMD)的描述可参见链接,点击此处

表B.

OMIM上永久性新生儿糖尿病入口(去OMIM看全部内容)

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138079葡萄糖激酶;GCK
176730胰岛素;INS
600509ATP-结合盒蛋白,亚家族C,成员8;ABCC8
600733胰腺/十二指肠同源框蛋白1;PDX1
600937钾通道,内向整流,亚家族J,成员11;KCNJ11
606176糖尿病,永久性新生儿;PNDM

ABCC8

结构.ABCC8定位于11p15.1区域,位于KCNJ11中心向着丝粒方向4.5kb远。覆盖了近84kb,由39个成。短一些的转录本 NM_000352.4为4935bp。详细的与蛋白质信息小结参见表A

. 已有超过25个ABCC8的变异被发现与永久性新生儿糖尿病有关(见表3)。此外,一些组成子的其他变异被发现与PNDM相关。(有关ABCC8的既导致新生儿糖尿病又导致婴儿持续性的高胰岛素性低血糖的变异参见Flanagan 等 [2009]。)

表3.

选择的ABCC8

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DNA核苷酸改变预测蛋白改变参考文献参考序列
c.215A>Gp.Asn72SerEllard 等 [2007]NM_000352​.3NP_000343​.2
c.257T>Cp.Val86AlaEllard 等 [2007]
c.257T>Gp.Val86GlyEllard 等 [2007]
c.394T>Gp.Phe132ValEllard 等 [2007]
c.394T>Cp.Phe132LeuProks 等 [2006]
c.404T>Cp.Leu135ProEllard 等 [2007]
c.627C>Ap.Asp209GluEllard 等 [2007]Flanagan 等 [2007]
c.631C>Ap.Gln211LysEllard 等 [2007]
c.638T>Gp.Leu213ArgBabenko 等 [2006]
c.674T>Cp.Leu225Phe
c.1144G>Ap.Glu382LysEllard 等 [2007]
c.3554C>Ap.Ala1185GluEllard 等 [2007]
c.4270A>Gp.Ile1424ValBabenko 等 [2006], Masia 等 [2007a]
 

变异分类的注释:表中所示变异由相应作者提供。GeneReviews的工作人员并未对变异分类另行证实。

 

系统命名法的注释:GeneReviews遵循人类组变异学会(www​.hgvs.org )的标准命名惯例。系统命名法的解释参见快速参考文献

更多信息参见Patch 等 [2007],图2(全文)与Edghill 等 [2010],图2和3(全文)。

正常. 转录本NM_000352.4编码ATP结合盒蛋白亚家族C成员8(SUR1)(NP_000343.2),由1581个氨基酸构成。见KCNJ11,正常

异常. ABCC8可导致无功能的或功能受损的KATP通道。ABCC8导致的KATP通道活性升高是由于镁依赖的对位于孔部的SUR1的刺激作用增强[Babenko 等 2006, Masia 等 2007a],或ATP对于突变的SUR1通道的抑制作用发生改变所导致[Proks 等 2006]。

GCK

结构.GCK覆盖了的45kb,转录本NM_000162.3,编码特异性表达于胰岛beta细胞的亚型,由10个构成。详细与蛋白质小结的信息参见 表A,

. 至少已有10个GCK变异已被报道与PNDM相关(见 表4)。其中有

表4.

选择的GCK

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DNA核苷酸改变 (别名 1)预测蛋白改变参考文献参考序列
c.629T>Ap.Met210LeuNjølstad 等 [2001]NM_000162​.3NP_000153​.1
c.683C>Tp.Thr228Met
c.790G>Ap.Gly264SerNjølstad 等 [2003]
1133C>Tp.Ala378Val
c.1190G>Tp.Arg397LeuPorter 等 [2005]
c.1505+2T>G (IVS8+2T>G)NANjølstad 等 [2003]
 

变异分类的注释:表中所示变异由相应作者提供。GeneReviews的工作人员并未对变异分类另行证实。

 
系统命名法的注释:GeneReviews遵循人类组变异学会(www​.hgvs.org )的标准命名惯例。系统命名法的解释参见快速参考文献
 

NA= 不适用

1.

变异的命名不符合当前命名规则

正常. 这个亚型NP_000153.1, 特异性表达于胰岛beta细胞,由465个氨基酸残基构成。葡萄糖激酶是一种己糖激酶,它作为胰岛beta细胞的葡萄糖感受器,并似乎在肠道内分泌细胞、 肝细胞、和下丘脑神经元发挥类似的作用。在beta细胞,葡萄糖激酶是葡萄糖代谢的限速步骤,并参与葡萄糖刺激的胰岛素分泌[Matschinsky 2002]。

异常. 已报道的致病性变异改变了酶的动力学:葡萄糖的S0.5提高且ATP Km升高。的总的影响是使酶的磷酸化电位降低,从而可推断其会引起beta细胞葡萄糖的利用显著减少与高血糖。剪切部位的可能会导致合成型蛋白。

INS

结构.INS的转录本NM_000207.2由3个构成。2编码信号肽、B链以及C肽的一部分;3编码C肽的其余部分与A链。详细的与蛋白质小结信息参见 表A

. 超过25个变异被发现与PNDM相关[Støy 等 2007, Polak 等 2008, Støy 等 2010]。见表5

导致糖尿病的INS变异参见Støy 等 [2010]

表5.

选择的INS

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DNA核苷酸改变 1预测蛋白改变参考文献参考序列
c.-366_343del 2, 3NAStøy 等 [2007], Polak 等 [2008], Støy 等 [2010]NM_000207​.2 4 NP_000198​.1
c.-370-?186+?del 2, 3, 5, 6
c.-331C>A 2, 3, 7, 8
c.-331C>G 2, 3, 4, 9
c.-218A>C 2, 3, 7, 10
c.3G>A 2p.0? 11
c.3G>T 2p.0? 11
c.71C>Ap.Ala24Asp
c.94G>Ap.Gly32Ser
c.94G>Cp.Gly32Arg
c.127T>Gp.Cys43Gly
c.140G>Tp.Gly47Val
c.143T>Gp.Phe48Cys
c.184C>T 2p.Gln62Ter
c.265C>Tp.Arg89Cys
c.268G>Tp.Gly90Cys
c.287G>Ap.Cys96Tyr
c.323A>Gp.Tyr108Cys
c.*59A>G 2, 12NA
 

变异分类的注释:表中所示变异由相应作者提供。GeneReviews的工作人员并未对变异分类另行证实。

 

系统命名法的注释:GeneReviews遵循人类组变异学会(www​.hgvs.org )的标准命名惯例。系统命名法的解释参见快速参考文献

 

NA = 不适用

1.

负数的意思是在ATG起始密码子A前面的数目。星号表示3’UTR区的一个位置;数字指相对于超出终止密码子的第一个碱基的位置。(错误?应为“起始”)

2.

一段646bp的。见表1(脚注10)和

3. 4.

胰岛素前蛋白原的参考序列(或前胰岛素原)

5.

一个起始于启动子的编码DNA核苷酸-370位的未知位置,终止于3'端的编码DNA核苷酸186位的未知位置的[Støy 等 2010]

6. 7. 8.

-94 相对于转录起始位置

9.

-93 相对于转录起始位置

10.

A+20 相对于转录起始位置

11.

p.0? = 作用未知;很有可能不产生蛋白

12.

终止密码子3'端第59位核苷酸 (位于3'UTR区)

正常. 胰岛素前蛋白原NP_000198.1由转录本NM_000207.2编码,包含110个氨基酸。胰岛素由胰腺的beta细胞合成,包含2个不类似的多肽链,A和B,通过二硫键连接。链A和B从一个单链前体,胰岛素原,产生而来。胰岛素原通过酶的作用移除一个连接A链氨基末端与B链羧基末端的片段,从而转化为胰岛素。这个片段称为C肽。

异常. 糖尿病相关的导致结构异常的前胰岛素原或胰岛素原蛋白的合成。与PNDM相关的变异干扰了胰岛素原的折叠和/或二硫键的形成。部分报道的变异干扰了正常二硫键(p.Cys43Gly and p.Cys96Tyr)或在A链的C肽剪切部位增加额外不配对的半胱氨酸残基(p.Arg89Cys and p.Gly90Cys)。变异 p.Tyr108Cys可能导致紧邻二硫键区域的半胱氨酸错配[Støy 等 2007]。 所有或许都是通过显性模式干扰胰岛素的生物合成并诱导内质网(ER)应激。这些不能配对的半胱氨酸残基干扰ER的实际机制仍不清楚[Izumi 等 2003]。 另外三个致病性的变异(p.Gly32Ser、p.Gly32Arg和p.Gly47Val)定位于一个在胰岛素与胰岛素样生长因子均无变化的、对结构发 挥重要作用的氨基酸残基。目前认为这些甘氨酸变异也具有相似的损害胰岛素原折叠并通过未折叠蛋白反应进而诱导ER应激的作用。

KCNJ11

结构.KCNJ11定位于11p15.1的距离ABCC8向末端着丝粒方向的4.5kb远处。覆盖的3.4kb。和蛋白质信息的详细小结参见 表A

. 目前已有超过20个KCNJ11的被发现与新生儿糖尿病相关(见表6)。两个常见的 突变位于氨基酸残疾Val59和Arg201[Hattersley & Ashcroft 2005]。(有关定位于KCNJ11的既导致新生儿糖尿病又导致婴儿持续性高胰岛素性低血糖的变异参见Flanagan等[2009]。)

表6.

选择的KCNJ11

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变异分类DNA核苷酸改变预测蛋白改变参考序列
良性的c.67G>Ap.Glu23Lys 1NM_000525​.3NP_000516​.3
致病性的c.103T>Gp.Phe35Val
c.103T>Cp.Phe35Leu
c.124T>Cp.Cys42Arg
c.149G>Cp.Arg50Pro
c.155A>Gp.Gln52Arg
c.157G>Cp.Gly53Arg
c.157G>Ap.Gly53Ser
c.158G>Ap.Gly53Asp
c.175G>Ap.Val59Met
c.176T>Gp.Val59Gly
c.497G>Tp.Cys166Phe
c.497G>Ap.Cys166Tyr
c.499A>Cp.Ile167Leu
c.509A>Gp.Lys170Arg
c.510G>Cp.Lys170Asn
c.544A>Gp.Ile182Val
c.602G>Ap.Arg201His
c.601C>Tp.Arg201Cys
c.602G>Tp.Arg201Leu
c.755T>Cp.Val252Ala
c.886A>Cp.Ile296Leu
c.886A>Gp.Ile296Val
c.964G>Ap.Glu322Lys
c.989A>Gp.Tyr330Cys
c.997T>Ap.Phe333Ile
c.1001G>Ap.Gly334Asp
 
变异分类的注释:表中所示变异由相应作者提供。GeneReviews的工作人员并未对变异分类另行证实。
 

系统命名法的注释:GeneReviews遵循人类组变异学会(www​.hgvs.org )的标准命名惯例。系统命名法的解释参见快速参考文献

1.

与2型糖尿病相关;见遗传相关疾病

正常. 转录本NM_000525.3编码了一个390个氨基酸的亚型,称为Kir6.2 (NP_000516.3)。KCNJ11 和ABCC8编码蛋白分别为ATP敏感的内向整流钾通道11(Kir6.2)与ATP结合盒蛋白亚家族C成员8(SUR1);二者均是beta细胞KATP通道的组分。KATP通道是一个由4个Kir6.2亚基形成中心孔并与4个SUR1亚基耦联的异八聚体。KATP通道通过感受细胞内磷酸盐电位(ATP/ADP比)的改变,将beta细胞的能量状态与膜电位耦合。随着葡萄糖的摄取及其被葡萄糖激酶代谢,细胞内的ATP/ADP比升高,导致KATP通道的关闭,细胞膜去极化,并最终引起电压依赖的Ca2+通道开放。其引起的胞内Ca2+浓度升高会引发胰岛素的释放。

异常.ABCC8或KCNJ11均可导致无功能的或功能紊乱的KATP通道。无论哪种情况下,通道不关闭,并因而不发生葡萄糖刺激的胰岛素分泌。目前已有研究的所有KCNJ11在不同体系表达时均能够使ATP抑制KATP通道的能力显著下降。这种ATP的下降意味着在生理水平下通道开放更加完全,进而导致KATP电流增大和beta细胞膜的高度去极化并最终抑制Ca2+的内流和胰岛素分泌[Hattersley & Ashcroft 2005]。

PDX1

结构.PDX1的转录本NM_000209.3为2573bp,由两个构成。详细的和蛋白质信息小结参见 表A,

. 至少已经发现4种PDX1变异与胰腺发育不全和PNDM相关:

表7.

选择的PDX1

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DNA核苷酸改变预测蛋白改变参考序列
c.188_189delCp.Pro63ArgfsTer60NM_000209​.3NP_000200​.1
c.492G>Tp.Glu164Asp
c.532G>Ap.Glu178Lys
c.533A>Gp.Glu178Gly

变异分类的注释:表中所示变异由相应作者提供。GeneReviews的工作人员并未对变异分类另行证实。

系统命名法的注释:GeneReviews遵循人类组变异学会(www​.hgvs.org )的标准命名惯例。系统命名法的解释参见快速参考文献

正常. 胰腺/十二指肠同源框蛋白1或胰岛素启动因子1(PDX1)是胰腺发育和祖细胞分化为beta细胞的主要调节者。

在 小鼠的胚胎形成过程中,pdx1的表达启动前肠内胚层向胰腺发展。在成人器官中,pdx1表达局限于beta细胞,多个动物模型已经证明其对于维持 beta细胞的重要作用。在成熟beta细胞,pdx1调节特定的表达,包括胰岛素、葡萄糖激酶以及葡萄糖转运子Glut2[Habener 等 2005]。

异常.  单个核苷酸c.188_189delC预测产生一个截断的、无活性的蛋白(p.Pro63ArgfsTer60),而突变的蛋白质 p.Glu164Asp或p.Glu178Lys引起蛋白的降解增加,导致蛋白水平降低,并最终引起转录活性的下降。变异p.Glu178Gly降低了 PDX1的激活。

 

参考文献

引用文献

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  • Babiker T, Vedovato N, Patel K, Thomas N, Finn R, Männikkö R, Chakera AJ, Flangan SE, Shepherd MH, Ellard S, Ashcroft FM, Hattersley AT. Successful transfer to sylfonylureas in KCNJ11 is determined by the mutation and duration of diabetes. Diabetologia. 2016;59:1162-6. [PMC free article: PMC4869695] [PubMed: 27033559]
  • Bonnefond A, Lomberk G, Buttar N, Busiah K, Vaillant E, Lobbens S, Yengo L, Dechaume A, Mignot B, Simon A, Scharfmann R, Neve B, Tanyolaç S, Hodoglugil U, Pattou F, Cavé H, Iovanna J, Stein R, Polak M, Vaxillaire M, Froguel P, Urrutia R. Disruption of a novel Kruppel-like transcription factor p300-regulated pathway for insulin biosynthesis revealed by studies of the c.-331 INS mutation found in neonatal diabetes mellitus. J Biol Chem. 2011;286:28414-24. [PMC free article: PMC3151084] [PubMed: 21592955]
  • Colombo C, Delvecchio M, Zecchino C, Faienza MF, Cavallo L, Barbetti F. Transient neonatal diabetes mellitus is associated with a recurrent (R201H) KCNJ11 (KIR6.2) mutation. Diabetologia. 2005;48:2439-41. [PubMed: 16205880]
  • D’Amato E, Giacopelli F, Giannattasio A, D’Annunzio G, Bocciardi R, Musso M, Lorini R, Ravazzolo R. Genetic investigation in an Italian child with an unusual association of atrial septal defect, attributable to a familial GATA4 gene mutation, and neonatal diabetes due to pancreatic agenesis. Diabet Med. 2010;27:1195-200. [PubMed: 20854389]
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  • Flanagan SE, De Franco E, Lango Allen H, Zerah M, Abdul-Rasoul MM, Edge JA, Stewart H, Alamiri E, Hussain K, Wallis S, de Vries L, Rubio-Cabezas O, Houghton JAL, Edghill EL, Patch AM, Ellard S, Hattersley AT. Analysis of transcription factors key for mouse pancreatic development establishes NKX2-2 and MNX1 mutations as causes of neonatal diabetes in man. Cell Metab. 2014;19:146-54. [PMC free article: PMC3887257] [PubMed: 24411943]
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本文作者们获得了NIH的基金资助——R01DK098517、R01FD004095 (DDDL);R37DK056268 (CAS)。

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